Страховые компании, деятельность которых связана с обязательным медицинским страхованием (ОМС), выразили резкое несогласие с законопроектом, предусматривающим возможность для руководителей регионов передавать полномочия страховых организаций ОМС территориальным фондам. По их мнению, это приведет к исчезновению независимого контроля качества медицинских услуг. В то же время в Минздраве считают, что данная инициатива обеспечит пациентам дополнительные средства защиты. Подробнее — в материале «Известий».

Причины сопротивления страховщиков

Минздрав России представил на рассмотрение документ, направленный на реформирование системы ОМС. В законопроекте «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»» прописано, что главы регионов получат возможность передавать функции страховых медицинских организаций территориальным фондам ОМС. В данный момент этот проект закона находится в стадии общественного обсуждения.

В Всероссийском союзе страховщиков (ВСС) выступили с резкой критикой этой поправки, указывая на то, что она негативно повлияет на пациентов, ограничивая их права на защиту. Представители ВСС пояснили «Известиям», что поправка уничтожит контроль качества, превратив территориальные фонды ОМС в монополистов, поскольку они одновременно будут и оплачивать услуги, и оценивать их качество, то есть осуществлять самоконтроль.

В заявлении, предоставленном ВСС изданию, генеральный директор страховой медицинской организации «Капитал МС» Надежда Гришина отметила: «ключевая функция страховых медицинских организаций — это внешний контроль за объемом, сроками и качеством медицинской помощи, оказываемой учреждениями, финансируемыми через ТФОМС». Она добавила, что передача этих функций территориальным фондам существенно сведет на нет внутренний контроль в системе ОМС и усилит финансовые риски.

Уточняется, что ежегодно страховые компании проводят порядка 30 млн экспертиз, выявляя свыше 5 млн проблем с доступностью и качеством медицинских услуг. Кроме того, к ним поступает более 15 млн обращений и жалоб пациентов, а через судебные иски они добиваются увеличения компенсаций за моральный ущерб.

Еще одним последствием станет упразднение института страховых представителей, которые оказывают информационную, консультационную и правовую поддержку пациентам на всех этапах медицинской помощи. Представители ВСС утверждают, что у территориальных фондов ОМС нет ни заинтересованности, ни финансовых ресурсов для поддержания этой системы, что особенно скажется на пациентах, нуждающихся в высокотехнологичной медицинской помощи, для которых поддержка страхового представителя жизненно важна.

Вице-президент ВСС Роман Щеглеватых в интервью «Известиям» прокомментировал, что законопроект фактически означает ликвидацию страховых медицинских организаций на региональном уровне.

— Закон предусматривает, что решение главы региона действует минимум три года. Страховые компании закроются уже в первый год после принятия такого решения, — подчеркнул эксперт.

Щеглеватых отметил отсутствие адекватных обоснований в сопроводительных документах к законопроекту, а также напомнил, что недавно полномочия страховых компаний по обслуживанию застрахованных лиц наоборот были расширены.

— Можно предположить, что цель — легализовать «ручное» управление страховыми при помощи административного давления. Если страховая выявляет много нарушений или публично о них заявляет, она становится нежелательной участницей системы и может быть исключена, — добавил он.

Точка зрения Минздрава

В комментарии «Известиям» Минздрав России заявил, что защита прав граждан в системе ОМС является государственным полномочием, делегированным региональным властям, а не страховым компаниям.

— Законопроект дает главам регионов право, а не обязанность, передавать функции страховых медицинских организаций территориальным фондам ОМС, — уточнили в министерстве. — Если региональное руководство решит, что территориальные фонды будут выполнять функции страховых организаций, то все механизмы обеспечения бесплатной медицинской помощи, гарантированные конституцией, прописаны в законопроекте подробно.

В документе подчеркивается, что предоставление регионам возможности самостоятельно определять модель работы в ОМС создаст необходимую гибкость в реализации федеральных полномочий. Это позволит учесть особенности каждого региона, ускорить принятие управленческих решений и повысить эффективность реализации территориальных программ, в том числе контроль качества медуслуг.

— Следует также отметить, что экспертизу качества медицинской помощи проводят не страховые организации или территориальные фонды, а независимые эксперты из единого реестра, — добавили в Минздраве в ответ на запрос «Известий».

Квалифицированный эксперт — это врач со средним специальным образованием, аккредитацией или сертификатом и стажем работы по специальности не менее 10 лет, а также с дополнительной подготовкой в области экспертной деятельности в ОМС.

Минздрав гарантирует, что за территориальными фондами ОМС сохранятся все функции страховых компаний, включая защиту прав граждан, контроль качества медицинской помощи и укрепление гарантий на бесплатные услуги.

— Таким образом, предлагаемые изменения не ограничивают права граждан, а наоборот, создают дополнительные механизмы их защиты и способствуют улучшению качества медицинского обслуживания, — считают в министерстве. — Обеспечение права на бесплатную медицинскую помощь — одна из главных задач государственной политики в здравоохранении, и эти изменения способствуют ее реализации.

Эксперт «Народного фронта. Аналитика» Сергей Войтюк отметил, что цель законопроекта — системное совершенствование управления средствами ОМС в интересах пациентов и медорганизаций. Планируется устранить излишних посредников в финансовых потоках: сейчас государство собирает средства через налоги и взносы, передает их страховым компаниям, а те возвращают обратно системе здравоохранения. По новой схеме будет ускорена оплата медицинских услуг и снижена бюрократия, что выгодно пациентам.

— Прецедент прямого финансирования имеется с 2021 года — Федеральный фонд ОМС выступает страховщиком для федеральных медицинских учреждений, что подтвердило применимость модели, — сообщил он «Известиям».

По словам Войтюка, новая система облегчит управление и сократит административные барьеры.

Некоторые страховщики поддерживают инициативу. Руководитель департамента ДМС АО СК «Двадцать первый век» Виктория Галицкая отметила, что реформа сделает систему прозрачнее.

— Территориальные фонды с 2010 года аккумулируют средства и контролируют их, теперь они напрямую будут распределять деньги между медицинскими организациями, — сообщила она «Известиям». — Контроль за расходом также останется за фондами, без лишнего звена в виде страховых медицинских организаций. Экспертиза и контроль качества будут привычно проводить бюджетные государственные организации, а не «независимые» эксперты. Почему тогда страховые компании должны вызывать больший уровень доверия, чем государственные структуры?

Воздействие законопроекта на независимый контроль

Заместитель председателя комитета Госдумы по охране здоровья Алексей Куринный отмечает, что он давно выступает за вывод страховых организаций из системы ОМС.

— Они фактически являются лишним промежуточным звеном в цепочке. Независимость их контроля качества сильно преувеличена, поскольку страховые организации больше сосредотачиваются не на выявлении реальных ошибок, а на формальных нарушениях в документации с последующими штрафами, — сказал он «Известиям».

Сергей Войтюк, опираясь на мониторинги «Народного фронта» по диспансеризации и анализ обращений на прямую линию, также заявил, что страховые компании не всегда должным образом защищают интересы пациентов.

Однако сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулёв выразил сомнение в положительном эффекте законопроекта для пациентов.

— Передача функций фондам создает видимость упрощения, но фактически ведет к монополизации. Выгодоприобретателями станут чиновники, которые смогут управлять процессом без «лишнего» посредника. При этом пациент теряет возможность выбора и независимого защитника своих прав, — заявил «Известиям» Жулёв.

В «Капитал МС» сообщили, что около каждого шестого или седьмого нарушения, обнаруженного страховыми экспертами, связаны с серьезными угрозами здоровью застрахованных. В качестве примера привели случай из Владимирской области, где из-за низкого уровня медицинской помощи погиб пятилетний ребенок: сепсис не был диагностирован при первых обращениях, обследования не проводились, а при повторной госпитализации допущены множество ошибок в лечении. Медицинское учреждение оспаривало результаты экспертизы как в территориальном фонде, так и в суде. Представители страховой компании в течение двух лет участвовали в судебных процессах вместе с родителями, защищая их право на компенсацию морального вреда, которая в итоге была назначена в размере 11 млн рублей.

— Медицинские учреждения жалуются на штрафы, которые им выносятся. Важно понимать, что в целом по стране штрафы составляют менее 1% от средств на оплату услуг. Более 70% этих средств возвращается в систему здравоохранения в виде нормированного страхового запаса ТФОМС. При этом каждый штраф свидетельствует о реальной проблеме, за которую иногда расплачиваются человеческие жизни, — сообщила Надежда Гришина.

По словам Юрия Жулёва, страховые компании остаются единственным независимым субъектом в системе ОМС, который видит и защищает интересы пациента.

— Это не теория, а практика: ежегодно миллионы людей обращаются в страховые компании с жалобами и вопросами и получают помощь. Страховые представители сопровождают пациентов, ускоряют получение высокотехнологичной помощи, помогают разрешить конфликты с медицинскими организациями. Есть тысячи примеров, когда именно их вмешательство было решающим. Пациенты это чувствуют, хотя не всегда осознают, что за этим стоит страховая организация, — отметил Жулёв.

Председатель комитета по ДМС Национальной ассоциации управленцев сферы здравоохранения, генеральный директор и совладелец АО «Моситалмед» Екатерина Арцруни считает, что предложенный законопроект выгоден преимущественно территориальным фондам ОМС. По ее мнению, при этом будет утрачен независимый контроль, а риски коррупции и конфликта интересов возрастут. Она также предупредила, что снижение роли страховщиков в системе ОМС может привести к удорожанию ДМС-полисов и росту административных затрат. Однако в ВСС с этим не согласны, полагая, что влияние на рынок ДМС будет незначительным.

«Известия» направили запрос по этому вопросу и в Федеральный фонд ОМС.