Аудит Счетной палаты (документ доступен «Известиям») выявил серьезные нарушения в работе фондов обязательного медицинского страхования (ОМС), включая острую нехватку филиалов и чрезмерно высокие нагрузки на отдельных экспертов — до 85 тысяч экспертиз за один день. При этом аудиторы фиксируют нецелевое использование бюджетных средств и проведение фиктивных проверок, что негативно отражается на качестве здравоохранения в России и подрывает доверие пациентов.

Причины, по которым территориальные фонды не справляются с нагрузками

Счетная палата провела проверку эффективности использования финансирования, предназначенного для работы Федерального фонда ОМС и территориальных фондов. Результаты проверки оказались тревожными: выявлены системные проблемы в деятельности территориальных фондов, в том числе недостаточный контроль за страховыми медицинскими организациями. Особое внимание обращено на формальный подход экспертов страховых медорганизаций к проведению медико-экономической экспертизы, что ставит под сомнение и качество экспертиз, и обоснованность их выводов, сообщили «Известиям» представители Счетной палаты.

Отсутствие достаточного количества филиалов в регионах усугубляется на фоне предстоящих изменений в законодательстве, согласно которым страховые медицинские организации (СМО) будут ликвидированы, а их полномочия перейдут к территориальным фондам. Эксперты предупреждают о том, что без расширения сети филиалов терфонды окажутся неспособными выполнять широкий спектр задач — от проведения экспертиз до защиты прав застрахованных в судебных инстанциях. Так, Алексей Старченко, член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, предупреждает:

— Недостаток филиалов территориальных фондов повышает риск снижения качества медицинских услуг и приводит к нехватке финансов для оплаты медпомощи из-за дополнительных расходов на организацию новых подразделений.

С этим мнением соглашается доцент РАНХиГС (СПб) Линда Рыжих:

— Сокращение числа филиалов снижает общую эффективность системы ОМС, отражается на своевременности оплаты медицинских услуг и доступности помощи, провоцирует дисбаланс в распределении ресурсов между регионами и приводит к появлению платных услуг там, где их быть не должно.

Эксперт также отмечает, что задержки и бюрократические проволочки снижают уровень доверия населения к системе здравоохранения.

В пресс-службе Федерального фонда ОМС (ФФОМС) сообщили «Известиям», что в Госдуме сейчас рассматривается законопроект, предусматривающий изменения в ФЗ «Об обязательном медицинском страховании». Законопроект предлагает наделить Федеральный фонд полномочиями по утверждению порядка согласования нормативных расходов, связанных с деятельностью территориальных фондов. Планируется, что с 1 января 2027 года будет применяться единый подход к формированию нормативов, включая определение численности фондов, необходимости создания филиалов и потребности в транспортных средствах, — добавили в ФФОМС.

По 85 тысяч экспертиз в день — что вызывает сомнения

Чрезвычайно высокая нагрузка на одного эксперта вызывает тревогу и вопросы к качеству контроля. При этом специалисты подчеркивают особенности учета экспертиз. Так, Тимур Гизитдинов из ООО "Смк Ресо-Мед" объясняет, что значительное количество экспертиз на одного сотрудника связано с тем, что даты оформления актов часто совпадают, хотя сами проверки могут длиться несколько недель. Использование дистанционного контроля и единой информационной системы позволяет обрабатывать несколько учреждений за один день, отмечает он.

Аналогичные данные приводят и в пресс-службе Ингосстрах-М.

— Пакетная обработка документации создает статистический эффект, при котором десятки тысяч экспертиз «обрабатываются» в один день, хотя на деле они распределены по времени. Полная цифровизация документооборота позволит устранить такие искажения.

Однако Линда Рыжих вновь обращает внимание на качество экспертизы:

— Такая нагрузка превращает экспертизу в формальную процедуру без возможности глубокого анализа и выявления клинических ошибок, что приводит к потере квалифицированных специалистов.

Между тем Полина Габай, председатель совета учредителей АНО «Национальный аналитико-экспертный центр здравоохранения», отмечает, что столь высокое количество экспертиз возможно благодаря использованию автоматизированных систем с элементами искусственного интеллекта, но без должного контроля качества и проверки экспертами.

Чтобы улучшить качество, по мнению Полины Габай, необходимо установить регулярные внеплановые проверки СМО не только со стороны территориальных фондов, но и Федерального фонда ОМС, а также ввести персональную ответственность экспертов и страховых организаций за повторные ошибки.

Почему расходы бюджета не доходят до медицины

Генеральный директор Pro-Vision Communications Владимир Виноградов подчеркивает, что слабый контроль и коррупционные риски мешают рациональному использованию средств в системе ОМС. Он констатирует, что около 7% финансирования фонда ОМС расходуется не по назначению. При этом в регионах задержки с выплатами врачам достигают 60 дней, что негативно сказывается на качестве оказания медицинской помощи.

Виноградов также обращает внимание на масштабные коррупционные схемы и низкую эффективность контроля: в 2023 году Росфинмониторинг обнаружил более 200 случаев злоупотреблений, а до 20% бюджета расходуется на лишнюю бюрократию и фиктивные проверки.

По словам Алексея Старченко, действующая система проверки недостаточна:

— Росздравнадзор не проверял территориальные фонды последние три года, а повторы проверок страховых компаний со стороны терфондов зачастую носят формальный характер. Передача полномочий от страховых медицинских организаций к терфондам лишь усугубит неэффективность.

Алексей Старченко считает логичным передать ФОМС под надзор Центрального банка РФ как финансового регулятора и интегрировать территориальные фонды в федеральную структуру для обеспечения прозрачности и ежедневного онлайн-учета средств.

Предложения по выходу из кризиса

Ольга Епифанова, председатель Социал-демократического союза женщин России, выразила глубокую озабоченность нецелевым использованием бюджетных средств и практикой проведения фиктивных проверок.

— Очевидно, что действующая система надзора нуждается в серьезной модернизации, — подчеркнула она. — Необходимо внедрение современных цифровых решений для оптимизации процессов, усиление роли независимых проверяющих органов и создание эффективных инструментов гражданского контроля.

Вице-президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Роман Щеглеватых предлагает кардинальный пересмотр контроля качества, нацеленный на риск-ориентированный отбор случаев для экспертизы с применением чек-листов, основанных на клинических рекомендациях.

Как пояснил Роман Щеглеватых, такой метод позволит сконцентрировать ресурсы системы ОМС на зонах максимального риска как для здоровья пациентов, так и для финансовой устойчивости системы, а также своевременно принимать управленческие решения и существенно снизить нагрузку на медицинские организации. Более того, медучреждения смогут предотвращать выявленные в экспертизе нарушения, поскольку все параметры оценки будут собраны в чек-лист.

Линда Рыжих настаивает на пересмотре нормативов нагрузки экспертов с установлением предельного объема — не более 30-40 экспертиз за день, учитывая сложность дел, а также на применении искусственного интеллекта для выполнения рутинных задач, оставляя анализ за специалистами.

— Одновременно необходимо увеличивать кадровый потенциал и регулярно повышать квалификацию экспертов, чтобы сохранить высокий уровень качества оценок, — добавила эксперт.

Заместитель генерального директора страховой медицинской компании «Согаз-Мед» Сергей Плехов уверен, что при сокращении филиалов территориальных фондов проблем не возникнет. Он считает, что все функции ТФОМС могут выполняться централизованно с использованием современных информационных технологий.

Доцент РУДН Андрей Гиринский обращает внимание на организационные сложности:

— Несоответствие между количеством филиалов и необходимостью ведет к падению продуктивности, усталости экспертов и ухудшению качества работы, что подтверждает важность разумного планирования и внедрения онлайн-компонентов контроля, — сообщил он «Известиям».

Заместитель медицинского директора «АльфаСтрахование — ОМС» Сергей Шкитин считает, что экспертиза страховых компаний — эффективный инструмент выявления реальных дефектов медицинской помощи. Внедрение индикаторов риска, по его мнению, повышает качество выборок для обследования и помогает выявлять нарушения при минимизации числа проверок. В качестве примера он приводит выявленную экспертизой проблему лечения анемии при злокачественных опухолях, когда отсутствие доплат вынуждало пациентов откладывать лечение, снижая эффективность терапии и вызывая осложнения.